第１号様式（第５条関係）
年　　月　　日

本山町長　　　　　　様

申請者　住 　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　 名　　　　　　　　　　　
電話番号

本山町出会いのきっかけ支援事業費補助金交付申請書

　本山町出会いのきっかけ支援事業費補助金交付要綱第５条の規定に基づき、必要書類を添えて申請します。

記

交付申請額	金　　　　　　　　円	
会員ＩＤ		
会員登録有効期間	年　　月　　日から　　　年　　月　　日	
同意及び誓約	※欄内の各項目に同意・誓約する場合は「□」にレ点を表記してください。
□ 私は、町がこの補助事業の事務処理に必要な範囲において、
私の住民票、町税等の納付状況、マッチング会員登録状況に
ついて調査することに同意します。
□ 私は、本山町の町税等の滞納はありません。
□ 私は、過去にこの補助事業に基づく補助金の交付を受けていま
せん。
□ 私は、本山町の事務及び事業における暴力団の排除に関する
規則（平成25年11月25日規則第3号）第2条第2項第5号
イに規定する暴力団員、同条第2項第5号ウに規定する暴力団員等ではありません。	
添付書類	①	こうち出会いサポートセンター発行のマッチング会員登録証
の写し（会員有効期限及び会員IDがわかるもの）
②	入会登録料の支払いを証する書面（領収書等）	
第２号様式（第６条関係）
　文　書　番　号
年　　月　　日

（申請者）
　　住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　様

本山町長　　　　　　　

本山町出会いのきっかけ支援事業費補助金交付決定通知書

　　　　年　　　月　　　日付けで申請のあった本山町出会いのきっかけ支援事業費補助金については、次の条件を付して交付することに決定したので、通知します。
　なお、第３号様式による「補助金交付請求書」の提出をお願いします。

金　　　　　　　　　　円

[交付条件]

①	本山町出会いのきっかけ支援事業費補助金交付要綱の規定を遵守すること。

②	本山町出会いのきっかけ支援事業費補助金交付申請書において、同意及び誓約欄内の項目に反しないこと。

第３号様式（第７条関係）
年　　月　　日

本山町長　　　　　　様

申請者　住 　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　 名　　　　　　　　　　　　
電話番号

本山町出会いのきっかけ支援事業費補助金交付請求書

　　年　　月　　日付けで交付決定を受けた本山町出会いのきっかけ支援事業費補助金について、下記のとおり請求します。

記

請求金額　　　　　　　　　　　　　　円

【補助金の振込先】
金融機関	銀行・金庫
組合・農協	支店名	本店・支店
本所・支所	
預金の種類	普通　・　当座　・　その他（　　　　　　　　）	
口座番号		
口座名義	(フリガナ)	
		
　※口座名義は、申請者氏名と一致させてください。

第４号様式（第8条関係）

文　書　番　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　様

本山町長　　　　　　　　　　　

本山町出会いのきっかけ支援事業費補助金交付決定取消通知書

年　　月　　日付け、　　第　　号で交付決定通知した補助金については、本山町出会いのきっかけ支援事業費補助金交付要綱第８条第１項の規定により、下記のとおり補助金の交付決定を取り消したので本山町出会いのきっかけ支援事業費補助金交付要綱第８条第３項の規定により、通知します。

記

１　交付決定額　　金　　　　　　　　　　円

２　取消額　　金　　　　　　　　　　円　

３　取消理由　　

第５号様式（第9条関係）
文　書　番　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　本山町長　　　　　　　　　　　

本山町出会いのきっかけ支援事業費補助金返還命令書

年　　月　　日付け、　　第　　号で交付決定通知した補助金について、本山町出会いのきっかけ支援事業費補助金交付要綱第９条の規定により、下記のとおり返還を命じます。

記

１　返還金額　　　金　　　　　　　　　　円

　　（金額算定表）
交付決定済額	円	
既交付額	円	
返還金額	円	

２　返還期限　　　　　　年　　月　　日　

３　返還方法