別記第１号様式（第６条関係）

本山町お試し滞在住宅利用申込書

年　　月　　日
本山町長　　　　　　　様
住　　所
申請者　　　　
電話番号

　お試し滞在住宅を利用したいので、本山町お試し滞在住宅の設置及び管理に関する要綱第６条の規定により申し込みます。
お試し滞在施設名		
利用期間	年　　　月　　　日　　～　　　　　　年　　　月　　　日	
利用者の氏名	続柄	生年月日	性別	ご職業等	
	本人	・　　・			
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		・　　・			
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利用の目的	（例）移住にあたっての環境確認のため など
	
移住後のイメージ	（例）○○で起業したい、テレワークでの仕事をしながら農業に挑戦したい など
	
移住に向けての不安な点	（例）仕事や子育て、生活の利便性など
	
空き家等物件の内覧を希望される場合にご記入ください。
（ただし、入居者募集中の物件に限ります）	
空き家バンク ※１	希望物件 №	①		②		③		
移住定住促進住宅	希望する　　　・　　　希望しない	
クラインガルテン	希望する　　　・　　　希望しない	
町営住宅	希望する　　　・　　　希望しない	
備考		
※１　空き家バンクの内覧には、本山町空き家バンク利用申込書の提出が必要です。

□添付書類：申込される方の住所を確認できる書類の写し