様式第１号(第５条関係)

本山町高齢者世帯エアコン購入費補助金交付申請書

本山町長　殿
　　本山町高齢者世帯エアコン購入費補助金の交付を下記のとおり申請します。
　　なお、本申請に当たっては、本申請書に記載の確認事項、同意事項及び誓約事項を確認の上、同意及び誓約します。
年　　月　　日　　

申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

フリガナ	　	電話番号	―　　　―	
申請者氏名	　	生年月日	年　　　月　　　日
(　　　　歳)	
申請者住所	〒　　　―	
確認事項	補助金額は、5万円以内の実費であり、上限を超えた分は自己負担となること。対象となるエアコンは、本山町が交付決定をした後に購入・設置された新品であること。	
同意事項	本山町長が、本山町高齢者世帯エアコン購入費補助事業実施要綱に基づく交付決定等に必要な範囲で、本山町が保有する税務情報や生活保護の受給状況等の情報を利用すること。	
誓約事項	設置場所は、申請者の住まいであること。
設置場所が賃貸物件の場合は、本助成金の申請前に大家等からエアコンの設置について承諾を得ていること。	

様式第４号（第８条関係）

本山町高齢者世帯エアコン購入費補助金請求書

　
請求額　　　　　　　　　　　　　　　　円

　本山町高齢者世帯エアコン購入費補助金として、上記の金額を請求します。下記の口座へ振り込んでください。

　請求日　　　　　　年　　月　　日

　　本山町長　殿
　　　
　　　住所

　　　氏名
下記の口座への振り込みを希望します。
振込指定
金融機関	　　　　　　　　　　　銀行　　　　　　　　　　　　　　　本店

　　　　　　　　　　　　金庫　　　　　　　　　　　　　　　支店

農協　　　　　　　　　　　　　　　支所	
口座番号	当座・普通	　	　	　	　	　	　	　	
ふりがな
名義人	

※１　口座番号が分かる通帳の写しを添付してください。
※２　エアコン購入費の領収書等を添付してください。