第１号様式（第５条関係）
令和　　年　　月　　日

本山町長　　　　　　　様

申請者　住所　本山町
　　　　氏名　　　　　　　　　　　㊞　　　　　　　　　　　　　　

畜産農家市場価格支援事業補助金交付申請書兼請求書

令和　年度において下記のとおり補助を受けたいので、畜産農家市場価格支援事業補助金交付要綱第５条の規定により、申請します。
なお、補助金の交付が決定した場合は、本申請をもって、決定した額を交付されたく請求します。

記

1	交付申請額（　　月分）　
　金　　　　　　　　　　　円　　　

　２ 補助金計算書（別紙１－１）
　　　　
３　添付資料
　　・取引内容、取引金額、取引量等の支援金計算根拠数値がわかる資料（写し）
　　・誓約書（別紙１－２）
　　・その他町長が必要と認める書類

４　補助金の振込先
銀行名等		支店名等		
	１ 銀行　２ 信用金庫　３ 信用組合
４ 農業協同組合　 ５ その他		１ 本店　２ 支店　３ 出張所　４ 本所
５ 支所　６ 代理店　７ 店番	
預金種別	１ 普通　２当座	口座番号							　	
フリガナ		
口座名義		

別紙１－１
補助金計算書

　繁殖農家補助事業
生産者名	名号	基準額
（Ａ）
去勢500千円
雌牛450千円	市場取引価格
（Ｂ）	補助金対象額
（Ａ）－（Ｂ）
（Ｃ）	補助申請金額
（Ｃ）×80％
千円未満切り捨て
（上限120千円）	

						
合計						

肥育農家補助事業
生産者名	名号	基準単価
（Ａ）
2,500円/kg	取引単価（1kg）
（Ｂ）	差額（Ａ）－（Ｂ）
（Ｃ）	取引量（kg）
（Ｄ）	補助金対象額
（Ｃ）×（Ｄ）
（Ｅ）	補助申請金額
（Ｅ）×80％
千円未満切り捨て
（上限200千円）	

								
合計								

（別紙１－２）

本山町長　　　　　　様

誓約書

畜産農家市場価格支援事業補助金の交付を申請するにあたり、下記事項について誓約します。

記

□　申請内容に虚偽の報告はありません。
□　申請にあたり、町が支援金の根拠となる必要な情報について関係団体（高知県農協、酪農組合等）に問い合わせることに同意します。
□　町税等の滞納はありません。
□　暴力団（高知県暴力団排除条例（平成22年高知県条例第３６号。以下この項において「暴排条例」という。）第２条第１号に規定する暴力団をいう。以下この項において同じ。）又は暴力団員等（同条第３号に規定する暴力団員等をいう。以下この項において同じ。）ではありません。

年　　月　　日　
住　　所
申請者　（事業所名）
代表者名(自署)　　　　　　印