別記第１号様式（第６条関係）

本山町お試し滞在住宅使用申請書

年　　月　　日

本山町長　　　　　　　様

住　　所
申請者　　　　
電話番号

　お試し滞在住宅を使用したいので、本山町お試し滞在住宅の設置及び管理に関する要綱第６条の規定により申請します。

お試し滞在施設名		
使用期間	年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日	
使用者の氏名	続柄	生年月日	性別	備考	
	本人	・　　・			
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使用の目的		
備考		
□添付書類：申請者の住所を確認できる書類の写し